Hayat | Konular | Kitaplık | İletişim
Laringofaringeal reflü
Laringofarengeal reflü mide asidinin özofagus üst sfinkterinin üzerine çıkarak larenks, farenks, üst ve alt solunum yolları, burun boşluğu, sinüsler hatta kulakları etkileyen pek çok dirençli semptom ve bulgunun ortaya çıkmasına neden olan bir durumdur. Ses kısıklığından larenks kanserine, sinüzitlerden, seeröz otitis mediaya kadar pek çok kulak burun boğaz patolojilerinin altında yardımcı faktör veya direkt etken olarak laringofarengeal reflü yatabilmektedir.
Tarihçe
Özofagusun incelenmesine olanak sağlayan ucu ışıklı özofagoskop 1890 yılında Chevalier Jackson tarafından bulunmuş olmasına rağmen mide asidinin etkisi ile oluşan hastalıkların tanımlanması için zaman geçmesi gerekmiştir. Örneğin peptik esofajit 1935 te tanımlanabilmiş, larenkste oluşan kontakt ülserlerin gastroesofageal reflü ile ilişkisi olabileceği de ilk kez ancak 1968 de ortaya atılmıştır (1). 1987 yılında Wiener ve ark (2) hem özofagusa hem de üst özofageal sfinkterin üzerine farenkse yerleştirdikleri bir prob yardımı ile 24 saatlik pH izlemi yapmışlar ve farenkse kadar mide asidinin geldiğini görmüşlerdir. Bu çalışmada yine ilginç olarak laringofarengeal reflüsü olan hastaların ayakta iken daha fazla reflü atakları olduğu görülmüştür. Oysa gastroesofageal reflü hastalığı tanısı konanların geceleri yatar pozisyonda (supin) iken reflülerinin olduğuna inanılıyordu.
Fizyopatoloji
Wiener ve arkadaşlarının çalışması gastroözofageal reflü ile laringofarengeal reflünün ayrı mekanizmalarla olduğu düşüncesini uyandırdı. Distal esofagusta belli bir dereceye kadar mide asidinin gelmesi fizyolojik olarak kabul edilmektedir. Özofagus peristaltik hareketleri, alt özofageal sfinkterin tonusu, tükrük salgısı içindeki bikarbonat, esofagus mukozasının direnci gibi koruyucu mekanizmalarla mide asidi nötralize edilir (1,3,4). Özofagus epiteli mide asidine karşı larenks, trakea ve farenks epitelinden daha dirençlidir. Larenkste pH 5 in üzerindeki mide sıvısı ile peptik hasar oluşabilmektedir (5).
Semptom ve bulgular
Larengofarengeal reflunun neden olduğu semptomlar:
Kronik disfoni
Intermittan disfoni
Ses yorgunluğu
Seste çatallanma
Kronik boğaz temizleme
Boğazda aşırı mukus
Geniz akıntısı
Kronik öksürük
Disfaji
Globus farengeus
Göğüste yanma
Regürjitasyon
Paroksismal laringospazm
Hava yolu obstrüksiyonu
Wheezing
Larengofarengeal reflünün neden olduğu veya katkısının bulunduğu hastalıklar:
Kronik sinüzit
Seröz otitis media
Kronik larenjit
Bronşektazi
Astma
Aspirasyon pnömonisi
Obstruktif sleep apne
Subglottik stenoz
Vokal kord granulomları
Laringospazm
Kronik rinit
Dental erozyonlar
Ani bebek ölümleri
Laringofarengeal reflüsü olan hastaların larenks bulguları
Eritem, hiperemi
Vokal kord ödemi
Diffüz larengeal ödem
Posterior komissür hipertrofisi
Granulom
Kontakt ulser
Vokal kord nodülleri
Koyu endolarengeal mukus
Pseudosulcus vocalis
Ventriküler obliterasyon
Subglottik stenoz
Polipoid dejenerasyon
Larengomalazi
Rekürrent respiratuvar papillomatosis
Laryngofarengeal reflünün en sık neden olduğu kulak burun boğaz semptomu seste oluşan değişikliklerdir (%92 oranında disfoni) (1). Sıklıkla ses kısıklığı yakınması ile başvuran hastaların incelenmesinde tekrarlayan larenjit atakları saptanmaktadır (%50). Larenksin asid ve pepsin ile teması başlangıçta bir enflamasyona neden olurken zamanla mukoza hasarı oluşmakta bu da ülserlere ve subglottik stenoza kadar ilerleyebilmektedir (1,10).
Sesin yanlış ve aşırı kullanımına bağlı olarak geliştiği düşünülen adele gerim disfonileri adı altında toplanan bir grup fonksiyonel ses bozukluğu olan hastalarda %70 oranında larengofarengeal reflü saptanmıştır (11).
Larenks kanserli hastaların %84 ünde larengofarengeal reflüye rastlanmıştır (1,11).
Tanı:
Laringofarengeal reflü tanısı koyabilmek amacı ile kullanılan yöntemler şunlardır:
1) Larenks muayenesi (Fiberoptik laringoskopi)
2) 24 saatlik çift probe (özofageal ve farengeal) pH ölçümü
3) Özofageal manometri
4) Özofagografi veya özofagoskopi
Bu testler arasında en güvenilir tanı yöntemi 24 saatlik çift probe pH ölçümüdür. Özofagus distaline günde 25-50 reflü atağına kadar normal kabul edilirken özofagus üst sfinkterinin üzerine çalışmaların çoğunda hiç reflü atağı olmadığı görülmüştür (1,6). Bazı çalışmalarda ise yatarken (supin) proksimale reflü saptanmazken ayakta (dik) reflü ataklarına rastlanmıştır (7). Asemptomatik normal bireylerin % 20 sinde proksimal özofagusun üzerine reflü olduğunu gösteren çalışmalar da vardır (8).
Bu farklı çalışma sonuçlarının ışığı altında ekstraözofageal asit varlığını kişisel olarak değerlendirmek gerekir. Larinks ödemli, granulomlu, subglottik stenozlu bir hastada bir tek LPR (laringofarengeal reflü) atağı bile önemli iken normal bir bireydeki 1 veya 2 atak önemsiz olarak değerlendirilecektir.
Laryngofarengeal reflü tanısı koyabilmek için:
-Üst özofageal sfinkterin üstünde pH ın 4 ün altına düşmesi
-Proksimaldeki pH düşüşünün distaldeki asit temasını takip ediyor olması ve süratle meydana gelmesi
-Yutma ve beslenme esnasındaki pH düşüşü olmaması gibi şartlar aranmaktadır.
Günümüzde bu testlere ilave olarak ultrasensitif human pepsin immünoessay yöntemi ile seröz otitlerde orta kulak sıvısından alınan örneklerde mide sıvısının varlığı gösterilebilmektedir (9).
Tedavi
Gastroözofageal reflü tedavisinde önerilen yaşam şeklindeki değişiklikler:
-Yatağın baş kısmının yükseltilmesi,
-Aşırı yoğun akşam yemeklerinden kaçınılması,
-Akşam yemeğinin üzerinden 3 saat geçmeden yatılmaması,
-Yağlı yiyeceklerden sakınılması,
-Karbonatlı içeceklerden uzak durulması,
-Gaz yapan (lahana, pırasa, soğan, salatalık) gibi gıdaların azaltılması
-Alt özofageal sfinkterin basıncını düşürdüğü bilinen kahve, Kola, kakao, nane, dereotu, maydanoz, alkol ve sigaranın azaltılması,
-Alt özofageal sfinkter basıncını düşüren antikolinerjik ilaçlar, kalsiyum blokürleri, nitritler, diazepam, teofilin gibi ilaçların azaltılması larengofarengeal reflüsü olanlara da önerilmiştir (12). Ancak bunların etkisinin laringofarengeal reflüde minimum olduğu anlaşıldıktan sonra H2 blokürleri (Cimetidine, Famotidine, Ranitidine vs) denenmiş bunlar ile de hastaların ancak % 50 sinde tedaviye yanıt alınmıştır (13).
İlaç tedavisi olarak önerilenler arasında proton pompa inhibitörleri günümüzde tedavinin temel taşını oluşturmaktadır. Proton pompa inhibitörleri (lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol vs) direkt H ve K ATPase enzimine etki ederek midenin asit yapımını engeller ve pepsin aktivitesini azaltır. Larenks epiteli mide asidine esofagustan daha duyarlı olduğundan antireflü tedavi larenksteki inflamatuvar olayı, gastrik asit gelişini engelleyerek durdurmak ve vücudun antireflü savunma sistemlerinin yeniden aktive etmek amacı ile yapılmaktadır. LFR (larengofarengeal reflü) semptomları tedaviye rağmen kolay gerilemeyebilr ve semptomlar aylarca sürebilir. 4 aylık PPI tedavisi ile hastaların ancak yarısından daha azında tam iyileşme saptanmıştır (14). Sabah verilen PPI 13.8 saat etkili olurken akşam dozun ancak 7.5 saat etki etmektedir. 2x1lik tedavi dozu ile başarısızlıklar bildirilince tedavi dozu 4x1 e kadar yükseltilmiştir (15).
Tedavi hastaların semptomlarının derecesine göre değişmektedir.
1)Minör Laringofarengeal reflüsü olan yani rahatsız edici semptomları olmalarına rağmen işlerini görebilenler. Bu grup hastalarda arada olan ses kısıklıkları, kronik boğaz temizleme, disfaji, globus farengeus yakınmaları ve muayenelerinde posterior larenjit veya larengeal ödeme rastlanmaktadır. Bu hastalarda diyet değişikliği önerilir. PH monitorizasyonunda supin pozisyonda reflüye rastlanmadıkça yatarken baş elevasyonu önerilmez. Bu hastalarda H2 reseptör blokürü ilk önerilen ilaçtır. Bu etkili olmazsa PPI 2x1 ile başlanır. Alınan cevaba göre doz arttırılabilir. Tedavi süresi en az 6 ay olmalıdır. Bu süre içinde veya sonunda hasta asemptomatik hale gelirse ilaç dozu azaltılır veya kesilir. Yeniden alevlenmeler tedavi kesilince olabildiği gibi aylar veya yıllar sonra da olabilir. Bazı hastalarda ömür boyu tedavi gerekebilir. Özellikle yaşamlarını sesini kullanarak sürdürenlerde tedavi ile semptomlar tamamen ortadan kalksa dahi bu tip hastaları yakın takibe almak gerekebilir. Yüksek doz PPI ye rağmen hastada bir cevap alınamıyorsa tedavi altında iken pH monitorizasyonu yapılır. PPI cinsi veya dozu değiştirilir ya da cerrahi tedavi önerilir.
2)Major larengofarengeal reflüsü olan yani iş veya sosyal yaşantılarını etkileyecek düzeyde reflüsü olanlarda da yaşam şekli değişiklikleri ile birlikte 2x1 PPI başlanır. 2 aylık tedavi sonrası larenks tekrar değerlendirilir. Larenks normal ise ve hastanın semptomları gerilemiş ise dozu azaltılır ve kesilir. Ani ilaç kesilmesi rebound fenomenine neden olabilir. O nedenle önce akşam dozu kesilir ve yerine H2 blokürü başlanır. 2 hafta sonra sabah dozu da H2 blokürü ile değiştirilir ve hasta 4 ay süre ile izlenir. Hasta iyi ise H2 blokürü dozu azaltılır ve kesilir.
PPI tedavisi altında iken larengeal patolojilerde bir değişiklik yoksa PPI dozu iki katına çıkartılır. PH monitorizasyonundaki reflü paternine göre yatmadan önce bir H2 reseptör antagonisti gece asidini engellemek için ilave edilebilir. 4 aylık tedavi sonucu hala pH monitorizasyonunda değişiklik görülmüyorsa başka bir PPI denenir veya cerrahi tedavi önerilir.
3) Yaşamı tehdit edici larengofarengeal reflüsü olanlar yani subglottik stenoz, larengospazm, larengeal web vb gelişmiş hastalarda pH monitorizasyonu ve esofageal manometri yapılmalı ve 3x1 veya 4x1 ppI ile tedaviye başlanmalıdır. 40 yaşın altındaki bu tip reflüsü olan hastalara daha çok cerrahi tedavi önerilirken, 40-60 yaş arasındakilere hastanın durumuna göre medikal tedavi veya cerrahi önerilir. 60 yaşın üzerindekilerde yaşamı tehdit edici reflü ile karşılaşıldığında daha çok medikal tedavi önerilmektedir.
Doç. Dr. A. Şafak Dağlı
Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. K.B.B Kliniği