Hayat | Konular | Kitaplık | İletişim

Kulak travmaları

Temporal kemik ve orta kulakta travmatik lezyonlar büyük sıklıkla kafa travmaları so­nucu ortaya çıkarlar. Trafik kazaları bu tip travmaların başında gelir. Özellikle köylü ço­cukların damdan düşmeleri de temporal kemik travması yapan nedenler arasındadır. Boks ve futbol maçları, iş kazaları ve hastanın bizzat kendisinin kulağını sert cisimler­le karıştırması sonucu ortaya çıkan travmalar da bu arada sayılabilir. Ateşli silahlarla ya­ralanma, intihar olguları da daha az sıklıkla görülen temporal kemik travmalarıdır. Temporal kemik ve orta kulak oldukça sert kemikten yapılmıştır. Orta kulak ve otik kapsülde lezyon meydana getirecek travmaların bu nedenle kuvvetli travmalar olması gerekir. Hafif şiddetteki travmalar kulak zarında perforasyon ve orta kulak kemikçikle­rinde luksasyonlar meydana getirebilir.

Bu nedenle travmaları iki büyük grupta toplamak daha doğru olacaktır: Künt travmalar Delici travmalar

Künt Travmalar

Bu tip travmalar ya başın sert bir cisme çarpması ya da başın sert bir cisme vurulması biçiminde ortaya çıkarlar. Travmaların ortaya çıkışında cismin sertliği, çarpışmanın şid­deti ve çarpma açısı ve çarpmanın yeri ayrı bir öneme sahiptir. Temporal kemikte, dış kulak yolunda ve otik kapsülde kırıklara neden olan travmalar genellikle künt travma­lardır. Temporal kemikte travma sonucu ortaya çıkan kırıklar petröz kemik ekseni dik­kate alınarak adlandırılır. Kırık hattı petröz kemik eksenini kesmeden uzuyorsa bu tip kırıklara uzunlamasına (longitudinal) kırıklar. Eğer kırık petröz kemik eksenini kesiyor ve onu iki parçaya ayırıyorsa bu tip kırıklara da çapraz (transvers) kırıklar adı verilir. Bunun dışında pratikte başka kırık biçimleri de görülmüştür ancak bunlar seyrektir: Karma (mixt) tipler: Bu tip kırıklarda, kırık hattı eksene paralel olarak gittikten son­ra orta kulak tavanında dönerek petröz kemik ön kısmında petröz kemiği keser. Parçalı kırıklar: Bu tip kırıklar mastoid kemik üzerinde görülürler. Mastoid kemik yer yer çatlamalar gösterir.

Küçük kırıklar (micro fracture): Bunlar otik kapsülde yer yer çatlamalarla kendini gösterirler.

Bu değişik kırık çeşitlerine karşın pratikte iki çeşit kırık sıklıkla görülür: Uzunlamasına ve çapraz kırıklar.

Uzunlamasına kırıklar, kırık çeşitlerinin %70-90'ını yaparlar (Cannon ve Jahrsdoerfer 1983, Dolan 1989, Helson 1979). Yine aynı yazarlara göre ikinci sık görülen kırık çeşi­di çapraz kırıklardır. Bunlar da %20-30'unu oluştururlar.

Uzunlamasına kırıklar:

Bir travma kafatasına çarptığı zaman travmanın şiddetine ve geliş açısına göre kafatası­nın en zayıf noktalarında hasar meydana getirir. Zayıf noktalar büyük damarların kafa­tasına girdiği delikler ve sinirlerin çıktığı foraminalardır. Çünkü temporal kemik ve otik kapsül son derece serttir. Uzunlamasına kırıklar kafatasının parietal bölgesine rastlayan travmalarla oluşur. Kırık hattı temporal kemiğin göreceli olarak daha az sert olarak skuamöz parçasından başlar ve mastoid düzlük ve dış kulak yolu tavanından orta kulak ta­vanına ve oradan petröz kemiğin ön kısmına. Bazen temporomandibular eklem boşlu­ğuna ulaşır.

Temporal kemik kırıklarında kural olarak hastada mutlaka bir şuur kaybı görülür. Bu, kırığın ve travmanın durumuna göre kısa ya da uzun süreli olur. Uzunlamasına kırıklar­da görülen diğer bir olgu dış kulak yolundan kan gelmesidir. Genellikle dış kulak yolu tavanından geçen kırık hattının dış kulak yolu derisinde meydana getirdiği lezyona bağlıdır. Kırık hattı dış kulak yolu arka üst kısmından geçer ve burada dış kulak yolu­nun arka üst kısmında bir dekalaj hattı görülür. Eğer kırık temporomandibular ekleme girmişse dış kulak yolunun ön kısmında bir kabartı meydana çıkar. Kırık orta kulak ke­mikçiklerinde luksasyonlara neden olur. Genellikle inkus lüksedir. Bu yüzden iletim tipi bir işitme kaybı saptanır. Şuur kaybı, dış kulak yolundan kanama ve iletim tipi bir işit­me kaybı uzunlamasına kırıkların üçlemesini (triadını) oluşturur. Kırık hattının fasiyalin ikinci dirseği hizasında meydana getirdiği ödem yüzünden periferik fasiyal paralizi de ortaya çıkabilir. Bu olasılık %15-20'dir. Ve çoğu travmayı izleyen 4-5. günlerde gö­rülür ve gecikmeli tip diye adlandırılır. Travmanın etkisi ile BOS kaçağı meydana gelmesi bazı vakalarda görülür. Ancak dış kulak yolundan yada nazofarenksten BOS gelmesi çapraz kırıklarda büyük sıklıkla görülür. Schuknecht'e göre (1974) ba­zı vakalarda sensorinöral işitme kayıplarına da rastlanır. Bunlar özellikle tiz seslerde ka­yıplarla kendini gösterir. Travmanın iç kulakta meydana getirdiği kontüzyonun sonucu olarak kabul edilir. Uzunlamasına kırıklarda vestibüler belirtilerin meydana çıkması çok seyrektir. Bu ya stapesin vestibüle lükse olması ya da vestibüler yapıların travma ile kontüzyonuna bağlıdır. Orta şiddette ve kısa sürelidir.

Transvers kırıklar:

Çapraz ya da tranvers kırıklar çok daha şiddetli travmalarda ortaya çıkarlar. Travmanın yeri genellikle oksipital bölgedir. Bununla birlikte frontal bölge travmalarında da görü­lebilir. Ancak frontal bölgede çok parçalı kırıklar meydana geldiği ve dikkati çektiği için daha sonra araştırma sırasında farkına varılabilir. Transvers kırıklar uzunlamasına kırıklardan daha seyrektir ve temporal kemik kırıklarının aşağı yukarı %20-30'unu oluş­tururlar. Kırık hattı foramen jugulareden başlar yani bir çeşit kafa tabanı kırığıdır. Otik kapsülü keser ve foramen spinosum ya da foramen lacerumda son bulur, iç kulak yolu­nun en dış kısmından geçen travma çok şiddetlidir. Bu yüzden hasta büyük sıklıkla ko­madadır. Yaşamsal tehlike vardır. Bu tip hastalarda ilk yapılacak şey hava yolunun açık tutulmasıdır. Bu sağlandıktan sonra kanamalar kontrol altına alınır ve santral sinir siste­mi bundan sonra dikkate alınır. Temporal kemik çapraz kırıklarının daha sonra farkına varılır. Transvers kırıklar bir iç kulak kırığıdır. Bu yüzden vestibüler belirtiler dikkati çeker. Hastada şiddetli baş dönmesi, baş hareketleri ile ortaya çıkan bulantı kusmalar tabloya egemendir, işitme kaybı sensorinöral ve hemen hemen totaldir. Bu hastalarda kulak zarı sağlamdır. Ancak orta kulakta kanama vardır (hemotympanum). Şuur kaybı, hemotimpanum, vestibüler belirtiler ve sensorinöral işitme kaybı transvers kırıkların dörtlü belirtisini oluşturur. Transvers kırıkların hemen hemen yarısında (%50) periferik fasiyal paralizi görülür. Fasiyal paralizi travma ile birlikte ortaya çıkar. Ancak hasta komada ise sonradan farkına varılabilir. BOS kaçağı uzunlamasına kırıklara göre daha sıklıkla görülür. Orta kulağa ve buradan nazofarenkse akar. Karma ve diğer kırık çeşitleri ancak travmadan sonra hasta tam bir incelemeye alınma­dan farkına varılamayan kırık çeşitleridir.

Delici Travmalar:

Bunların çoğu hastanın kendi kendine meydana getirdiği travmalardır. Kulak kaşıntısı nedeniyle.dış kulak yoluna sert cisimlerin sokulması, buşon temizlemek için satılan ku­lak temizleme pamukları dış kulak yolu derisinde zedelenmeler meydana getirir. Bun­dan başka öğretmenlerin ve subayların tokat atmaları nedeniyle meydana gelen kulak zan perforasyonları bu arada sayılabilir.

Bunlardan ayrı olarak intihar maksadı ile ateşli silahların kullanılması da temporal ke­mikte delici travmalara neden olabilir. Kaynak ve lehim yapılması sırasında kıvılcımla­rın kulak yoluna kaçması ve mıcırların temporal bölgede yanık ve dış kulak yolunda ülserasyonlar meydana getirmesi de delici travmalara örnek oluşturabilir. Kurşun yaralanmalarında, kurşunun giriş açısı, temporal kemikte çarptığı bölge önemlidir. Genellikle kompakt otik kapsül kurşunda sekmeler meydana getirmekte ve rotasını değiştirmekte sadece temporal kemik de değil diğer komşu kemiklerde de hasar meydana getirmektedir, izlediği rotaya göre belirtiler değişik olmaktadır. Burada önem­li olan dış kulak yolunda meydana gelen hasarın dış kulak yolunda stenoza neden olma­sının önlenmesi birinci plandadır. Çünkü dış kulak yolu stenozları son derece inatçı va­kalardır. Hekimin bu gibi vakalarda bu olasılığı dikkate alması çok önemlidir.

Temporal Kemik Kırıklarında Tanı:

Burada önemli olan öncelikle hastanın yaşamsal bir tehlikesinin bulunup bulunmadığı­dır. Temporal kemik travması ancak bundan sonra dikkate alınabilir. Travma nedeniyle şuuru kapalı bir hastada ilk yapılacak şey acil müdahalelerdir. Solunum güvenliği ilk başta gelir. Kanamalar bundan sonra dikkate alınır. Santral sinir sisteminin durumu da acil müdahaleler kapsamındadır. İç kanamalar bundan sonra araştırılır. Acilde görülen bir hastada ilk değerlendirme travmanın fasiyal sinirde bir lezyon meydana getirip ge­tirmediğidir. Eğer hasta bilinçsizse, sternuma ya da kaşların arasına basınçla ağrı uyan­dırmak ve hastanın yüz mimiklerini incelemek gerekir. Eğer hasta komada ise hastanın solunumu sırasında burun kanatları gözlenir. Fasiyal paralizi olan tarafta burun kanat hareketleri sağlam tarafa göre siliktir.

Genel acil odasında temporal kemik travması bakımından değerlendirme vestibüler sis­tem üstüne olabilir. Nistagmus varlığı araştırılmalıdır. Travmadan sonraki ilk saat­lerde nistagmus genellikle irritatif fazdadır ve hızlı fazı leze olan tarafa doğrudur. An­cak bu mutlaka vestibülün kontüzyonu gibi alınmamalıdır. Labirent leze olmuşsa nis­tagmus sonradan yön değiştirir ve karşı tarafa doğru vurmaya başlar. Bu yüzden nistag­mus aralıklarla gözlenmeli ve lezyon hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Nistagmus bize temporal kemik kırığının biçimi üstüne de fikir verebilir. Vestibül hasarı genellikle transvers kırıklar sırasında görülür.

Kulak kepçesinin ve dış kulak yolunun değerlendirilmesi bundan sonra yapılır. Özellik­le dış kulak yolundan kanama olan vakalarda dış kulak yolu temizlenmeli krutlar ve pıh­tılar alınmalı ve kanama yeri görülmelidir. Uzunlamasına kırıklarda özellikle arka üst duvar ve ön üst duvar bütünlüğü araştırılmalıdır. Bu bölgede dekalaj saptanması uzun­lamasına kırık olasılığını düşündürür. Kulak zarının durumu saptanmalıdır. Kulak zarın­da bir lezyon varsa bu not edilmelidir. Delici tip travmalarda kulak zarında perforasyon görülebilir. Perforasyon tokat gibi travmalarda genellikle ön alt kadranda ya da daha az sıklıkla arka alt kadranda görülür. Perforasyonun tipi önemlidir. Travmatik kulak zarı perforasyonu genellikle yıldız biçiminde ve parçaların üzerinde kanama ya da kan pıh­tısı vardır. Perforasyon arka kadranda ise bu zaman kemikçik zincirinde bir luksasyon olasılığı gözönünde bulundurulmalıdır, iletim tipi işitme kaybı bu olasılığı akla getirme­lidir. Vestibüler belirtilerin de varlığı stapesin labirente luksasyonu olasılığını düşündür­meli ve bunlarda labirent destek tedavisi gündeme gelmelidir. Dış kulak yolundan ka­namalarda BOS kaçağı da değerlendirilmelidir. Bunun için kanlı sıvı bir kurutma kağı­dına alınır. BOS kandan daha kolaylıkla emilir. Bu yüzden kurutma kağıdında konsantrik halkalar ortaya çıkar. Kan varsa şeker araştırması güvenilir sonuç ver­mez.

Kulak zarı perforasyonlarında diğer önemli bir özellik perforasyon kenarlarında dış kulak yolu epitelinin orta kulağa doğru dönmesidir. Bu zaman perforasyon kenarı düz bir çizgi halini alır. Bu klinik muayenelerden sonra hastanın durumuna göre diğer muayene metodlanna başvurulmalıdır. Bunların başında görüntüleme teknikleri gelir.

Görüntüleme teknikleri

Temporal kemiğin yüksek rezolüsyonlu komputerize tomografisi (CT) kırık hattını değerlendirmede büyük yarar sağ­lar, ince kesitler halinde aksiyal, koronal ve oblik pozisyonlarla kırık hattı izlenebilir. Diğer önemli bir nokta da kanamanın varlığıdır. Bunun için anjiografi kullanılır. Travmalardan sonra kan damarlarında tıkanıklık, arteryovenöz şartlar, anev­rizmalar ortaya çıkabilir. Bu tip bozukluklar özellikle ateşli silah yaralanmalarından sonra daha sıklıkla ortaya çıkar. Kuşku duyulan vakalarda boyun, tragus ve göz küresi üstü stetoskopla dinlenir. Herhangi bir üfürüm sesi araştırılır. Bundan sonra da anjioya başvurulur.

Diğer bir görüntüleme nedeni de BOS kaçaklarıdır. Bunun için intratekal olarak flore­ssein verilir ya da radiyoopak bir madde verilerek bunlar izlenir. Dış kulak yolunda ya da nazofarenkste varlıkları araştırılır.

Fasiyal paralizi hallerinde CT ile fasiyal kanal görüntülenir. Özellikle gang. genikula­tum bölgesi çapraz kırıklarda büyük önem taşır. CT bize bu konuda önemli bilgiler ve­rir.

Temporal kemik travması geçiren bir hastada işitmenin değerlendirilmesi de önemlidir. Tos, 248 temporal kemik kırığı vakası yayınlamıştır. Bunların yalnızca 26'sı çapraz kırık ve geri kalan 222 vaka uzunlamasına kırıktı. Çapraz kemik kırıklarının hep­sinde işitme total olarak kaybolmuştu. Bunların hiçbirisinde işitme geri dönmemişti. Uzunlamasına kırıklarda işitme kayıpları daha çok 500-2000 frekansları arasında belir­gindi. Uzunlamasına kırıkların %24'ünde işitme normal sınırlar içinde kalmış, %67 vakada işitme kaybı görülmüştü.

Temporal kemik kırıklarından sonra odyolojik inceleme, pür ton odyometre SD aranma­sı ve stapes kası refleksi araştırılması biçiminde olmalıdır. Stapes kası refleksinin aran­ması fasiyal sinir paralizileri için önemlidir. Odyometrik inceleme aralıklarla 6. haftaya kadar sürdürülmeli ve geri dönüş olasılığı araştırılmalıdır.

Vestibüler fonksiyonlar da araştırma konusu yapılmalıdır. ENG bu fonksiyonların araş­tırılması için seçilmiş tekniktir. Eğer olanak varsa döndürme deneyi de bize yararlı bil­giler verir. Döndürme deneyi özellikle kompansasyon olayının gelişmesini daha güven­li bir biçimde gösterir.

Fasiyal Sinir:

Fasiyal paralizi varsa bunun meydana geliş biçimi önemlidir. Uzunlamasına kırıklarda fasiyal paralizi kırık hattı çevresinde meydana gelen ödemin sonucudur ve travmadan 2-6 gün sonra ortaya çıkar. Buna karşılık transvers kırıklarda paralizi hemen ortaya çıkar. Ancak hasta komada ise bunu değerlendirmek her zaman olanak içinde değildir. Bu tip kırıklarda fasiyal sinirde direkt bir travma söz konusudur. Bu tip paraliziler geri dönmez ve müdahale edilmesi zorunludur.

Travma lokalizasyonunu göstermek bakımından Schirmer testi güvenilir bir test olarak pek kabul edilmez. Doğruluk derecesinin %63 olduğu bildirilmiştir. Bir çok hekim bu tes­ti göz için önlem alıp almamak için kriter gibi kullanmaktadırlar. NET, Maksimal Stimülasyon testi, ENG fasiyal sinirdeki dejenerasyonu göstermek bakımından önemlidir. Bir transvers kırıkta paralizinin iyileşmesini beklemek gereksizdir. Bu tip kırıklarda 30 gün içinde iyileşmemiş vakalarda paralizinin kalıcı olduğunu kabul etmek ve gerekli müdahaleyi yapmak zorunludur.

Temporal Kemik Travmalarında Tedavi

Temporal kemik travmalarında ilk yapılacak şey dış kulak yolundaki krutların ve kan pıhtılarının temizlenmesi ve dış kulak yolunun değerlendirilmesi olmalıdır. Kanama varsa kanama yeri mutlaka görülmelidir. Dış kulak yolundan kanama büyük sıklıkla uzunlamasına kırıklar sonucunda meydana gelir. Kırık hattı DKY'nin tavanından geçer ve burada deri zedelenir. Önemle üzerinde durulması gereken şey DKY'de bir stenozun meydana gelişini önlemektir. Bunun için meroseli kullanılabilir. Merosele aralıklarla antibiyotikli damlaların damlatılması enfek­siyonu önlemek için çare gibi düşünülebilir. Eğer DKY'de dekalaj varsa özellikle taze uzunlamasına kırıklarda bunun yerine oturtulması da düşünülebilir. Bir çocuk burun spekulumunu DKY'ye sokarak kanatlarını açmak yoluyla bazı kırıkların yerine oturdu­ğu bazı yazarlarca belirtilmektedir.

Dış kulak yolun­dan kanla birlikte BOS geliyorsa genellikle uzunlamasına bir kırığı düşündürür. Çünkü transvers kırıklarda BOS tuba yoluyla nazofarenkse akar. Uzunlamasına kırıklarda BOS için hemen müdahale düşünülmez. Bir hafta beklenir. Bu sırada kan BOS bariyerini aşan antibiyotiklerle enfeksiyon riski kontrol edilir. Eğer BOS kaçağı fazla ise sürekli lomber ponksiyon ile BOS'un basıncı düşürülür ve duranın kendini onarmasına yar­dımcı olunur. Ancak bir haftadan fazla süren vakalarda ve menenjit olasılığı karşısında ameliyat gereklidir. Yapılacak şey temporal kas flebinin kırık hattı boyunca yatırılması ve tamponla besle­nerek yapışmanın sağlanmasıdır.

Tokat ya da yabancı cisimlerle meydana gelen kulak perforasyonlarında olanak varsa ilk 24 yada 48 saat içinde müdahale edilmelidir. Bunun için steril hazırlanmış bir sigara ka­ğıdı uygun büyüklükte kesilir. Kulak zarına bakan yüzüne antibiyotikli bir merhem sü­rülür ve perforasyon yerine yapıştırılır. Takriben iki ay sonra sigara kağıdı atılır ve ku­lak zarı sigara kağıdının kılavuzluğunda kendini onarır. Eğer perforasyon kenarlarında dış kulak yolu epiteli içeri dönmüşse pikle dışarı alınmalı, eskimiş vakalarda ise perfo­rasyon kenarları temizlenmelidir.

Uzunlamasına kırıklarda iletim tipi işitme eksikliği nedeniyle müdahale etmek için bek­lemek daha doğrudur. Travmanın meydana getirdiği konküsyon ortadan kalkınca işitme normale yakın seviyelere dönebilir ya da işitme de sensorinöral komponent ortaya çı­kabilir, özetlemek gerekirse iletim tipi işitme kaybını onarmak için acele davranılmamalı olayın sonucunun ortaya çıkması beklenmelidir.

Uzunlamasına kırıklardan sonra ortaya çıkan gecikmiş paralizilerde paralizinin gidişi iz­lenir. Dejenerasyon işaretleri alınırsa müdahale edilir. Genellikle ikinci dirsek hizasın­daki granülasyon dokuları temizlenir ve bu arada lükse olan inkus transpoze edilir. Eğer fasiyal kanalda bir çatlak ya da kırık saptanırsa fasiyal sinir bu bölgede dekomprese edi­lir. Gerekirse kılıf açılır ve fasiyalin bütünlüğü araştırma konusu yapılır. Transvers kırıklarda fasiyal direkt olarak leze olabilir. Bu genellikle gangliyon genikulatum bölgesinde görülür. Bu zaman işitme olmadığı için translabirentin yolla ya da orta fossa yoluyla müdahale edilir. Rerouting, fasiyal sinir grefti tercih edilen yollardan biridir. Eğer sinir travmanın şiddetli olması nedeniyle iç kulak yolundan yada posterior fossa da zedelenmişse müdahale translabirentin yolla yapılmalıdır. Sinirde doku kaybı varsa kayıp kısım bir sinir grefi ile kapatılır. Ancak posterior fossada sinirin kılıfının olmaması bir sorun çıkarır. Liflerin birbirine ağızlaştırılması gereke­bilir.

Kategoriler