Hayat | Konular | Kitaplık | İletişim
Unstabil Angina
Tanımı:
Unstable (Kararsız) angina; ilk kez olan veya son 2 ay içinde başlayan veya şiddeti-süresi ve sıklığı artan veya istirahatte de olan, geçmesi için giderek daha fazla ilaç gereken bütün anginal yakınmalar karasız anginadır. Stabil anginada sabit bir koroner lezyon varken burada miyokardın kanlanmasını akut olarak azaltan ilave bir durum ortaya çıkmaktadır. Çoğunlukla aterom plağının üzerindeki endotelin disfonksiyonuna veya kaybına (endotel lezyonu) (kararsız plak- rüptüre plak) bağlı olarak vasospazm ve tam oklüzyon yapmayan intravasküler bir trombus formasyonu vardır. Hastane mortalitesi %1-2 dir. Bir ay içinde gözlenen miyokart infarktüsü oranı yaklaşık %5 tir. Yıllık rehospitalizasyon oranı %20-25'tir. Yıllık mortalitesinin de %7 olduğu bildirilmiştir.
Sınıflaması:
Unstable anginanın sınıflamasında bir çok görüş ve karar ileri sürülmüştür. Kanımca günümüzde pratik açıdan en yararlısı Braunwald ve Hamm'ın 2000 yılı sınıflamasıdır.
Akut kararsız angina düşünülen bütün hastalar yoğun bakım ünitesine yatırılarak tedavilerine başlanmalıdır. (Tedavi edilmeyen olgularda infarktüs riski %11-20 arasındadır.)
Unstable anginada olayların altında, lokalize endotel kaybına bağlı olarak kısmi tıkanıklık yapan, intravasküler pıhtıyla komplike bir aterom plağı yatar. Bu aterom plağına kararsız plak da denir. Bu nedenle tedavideki amaç; pıhtının gelişiminin durdurulması ve damarın açık tutulması yoluyla miyokart infarktüsünün önlenmesidir. Endotel rejenerasyonu sağlanana kadar hastaların yoğun bakım ünitesinde tutulmaları ve antikoagüle edilmeleri gereklidir. Ayrıca vasospazmın kontrolü ve antiiskemik tedavinin uygulanması son derece önemlidir.
Heparin'in i.v.olarak, aPTT'yi 1,5 - 2 misli olacak şekilde tutan dozda veya 100 Ü/kg bolusu takiben 15 Ü/kg/saat dozunda devamlı infüzyonu önerilmektedir. 3-5 gün heparinizasyonu takiben 14 gün kadar düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) ile tedaviye devam edilmesi faydalı olabilir.
Enoxaparin (LMWH) ile yapılan bir çalışmada 30mg i.v. puşeyi takiben, 2 hafta, 12 saat arayla 1mg/kg s.c. enoxaparin uygulamasının yüksek riskli unstable angina ve nonQ-miyokart infarktüsünde klasik heparin tedavisine göre ölüm ve infaktüs riskini %20 azalttığı yayınlanmıştır.
Aspirin (ASA) (bütün hastalara, kontrendike olmadıkça,) derhal verilmelidir. Başlangıçta 300mg çiğnetilmesi ve daha sonra günde 75-300mg arasında bir dozla tedaviye devam edilmelidir. (ASA kontrendikeyse Ticlopidine veya clopidogrel gibi ajanlar kullanılabilir.)
Glikoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitörleri yüksek riskli kararsız anginalıların ve ST segment yükselmesi olmayan miyokart infarktüslü olguların tedavisinde aspirin ve heparine ek olarak kullanıldığında prognozu iyileştirebilmektedir. Yapılan çalışmalar özellikle nonQ miyokart infarktüsünde ve troponin pozitifliği gelişen kararsız anginalılarda bu grup ilaçların kullanılmasını desteklemektedir. Bu nedenle hem Amerikan Kalp Cemiyetleri (AHA/ACC, 2000 yılında), hem de International Consensus on Science (ICS, 2000 yılında) tarafından tavsiye edilmektedir. Abciximab (0.25mikrog/kg bolus, sonra 0.10mikrog/dakika iv. 12 saat uygulaması), Eptifibatide (180mikrog/kg bolus, sonra 2 mikrogram/kg/dakika iv), Tirofiban (0.4mikrog/kg/dakika 30 dakika süre ile, sonra 0.10 mikrog/kg/dakika 48-72 saat için) ile yapılan çalışmalar mortalite ve miyokart infarktüsü riskinde %10 ile 30 arasında ek bir risk azalması olduğunu ortaya koymuştur.
Nitrogliserin i.v. 10-20 mikrogram/dakika dozundan başlanarak kan basıncı ve kalp hızına göre infüzyon hızı ayarlanmalıdır.
Kontrendikasyon olmayan bütün hastalara betabloker uygulanması yararlıdır. Başlıca kontrendikasyonları ise; bradikardi (60/dakikanın altında kalp hızı), hipotansiyon, orta ve ağır dereceli kalp yetmezliği olan hastalar, periferik hipoperfüzyon bulguları veya periferik damar hastalığı, AV blok, Ağır KOAH ve B. Asthma'dır.
Nitrat, betabloker ve antiaggregan-antikoagülan tedaviye rağmen semptomatik kalan olgularda tedaviye kalsiyum antagonistleri ilave edilebilir.
Unstable (Kararsız) angina tedavisinde; 24 saat içinde stabilize olmayan veya troponin T pozitifliği gelişen tüm olguların koroner anjiyo yapılarak değerlendirilmeleri ve uygun olgularda gecikmeden revaskülarizasyon yapılması tavsiye edilmektedir.
Unstable anginalı hastalarda medikal tedavinin 18-48. saatleri arasında PTKA (Perkutan translumninal koroner anjiyoplasti) yapılan bir araştırmada mortalitenin %0.4, miyokart infarktüsünün %2,9, acil By-pass operasyonunun %0.7 ve akut vasküler akluzyonun %2.2 oranında gerçekleştiği bildirilmiştir. Revaskülarizasyon olasılığı olduğunda LMWH'ye göre unfraksiyone heparin tedavisinin tercih edilmesi kanama komplikasyonlarının kontrolünün sağlanabilmesi için uygun olabilir. Çünkü LMWH'nin etki süresi daha uzundur.
Sonuçları 1999 yılında yayınlanan FRISC II çalışmasına göre unstable anginalı hastalarda günde iki kez subkutan LMWH (dalteparin)'in 1 aylık kullanımı, plasebo grubuna göre yaklaşık %47 oranında (%5.9'dan %3.1'e) mortalite ve infarktüs riski azalmasını sağlayabilmiştir. Özellikle acilen revaskülarize edilemeyen veya invazif tedavinin kontrendike olduğu hastalarda 2 x 120 IU/kg dozunda subkutan dalteparin'in yararlı olabileceği gösterilmiştir.
Revaskülarizasyon ve diğer tedaviler için geçerli olan önemli noktaları öğrenmek için lütfen angina pectoris'e bakınız.
Dr.Cem HEPER